Siap, Yunisma. Ini contoh surat pernyataan balik nama pangkalan Elpiji yang tinggal kamu isi data & tanda tangan 👇
---
*SURAT PERNYATAAN PENGALIHAN KEPEMILIKAN PANGKALAN GAS ELPIJI*
Yang bertanda tangan di bawah ini:
*Nama* : Yunisma
*NIK* : ....................
*Tempat/Tgl Lahir* : ....................
*Alamat* : ....................
*No. HP* : ....................
*Nama Pangkalan* : Pangkalan Gas Elpiji ....................
*No. Izin Pangkalan* : ....................
*Alamat Pangkalan* : ....................
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Saya adalah pemilik sah dari pangkalan gas Elpiji tersebut di atas.
2. Sehubungan dengan kesibukan saya sebagai jurnalis yang sering bertugas keluar daerah dan tidak dapat memantau serta mengelola pangkalan secara maksimal, maka saya bermaksud mengalihkan/membaliknamakan kepemilikan pangkalan kepada:
*Nama Penerima Alih* : Fahmi Rahmat
*NIK* : ....................
*Tempat/Tgl Lahir* : ....................
*Alamat* : ....................
*No. HP* : ....................
3. Pengalihan kepemilikan ini dilakukan tanpa paksaan dari pihak manapun dan saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran data yang saya sampaikan.
4. Dengan surat ini saya memohon kepada PT Pertamina Patra Niaga dan Agen Penyalur Satria Gasindo untuk dapat memproses dan mempermudah segala persyaratan administrasi balik nama kepemilikan pangkalan gas Elpiji tersebut sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
................, ............... 2026
Yang menyatakan, Penerima Alih,
Pemilik Pangkalan
materai 10.000
(....................) (Fahmi Rahmat)
Mengetahui,
Agen Penyalur Satria Gasindo
(....................)
Cap & Tanda Tangan
---
*Catatan biar prosesnya lancar:*
1. *Lampirkan*: KTP kamu + Fahmi, KK, NPWP, SIUP/NIB pangkalan, surat izin pangkalan dari Pertamina, bukti kepemilikan tempat.
2. *Materai 10rb* wajib ditempel & tanda tangan dibubuhi materai.
3. Biasanya Pertamina minta juga surat pengantar dari agen Satria Gasindo + berita acara serah terima.
Mau aku buatin versi file .docx biar tinggal edit + print? Atau mau ditambahin nomor & tanggal surat resmi?
